首コリのチェックシート

首コリ、肩コリのチェックシート(質問表)

1、肩は痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

2、頭痛はありますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

3、背中は痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

4、肩甲骨と背骨の間は痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

5、肩甲骨と首の付け根の間が痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

6、前かがみの姿勢で痛みはでますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

7、目の奥が痛むことがありますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

8、こめかみは痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

9、頭の後ろ側が痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

10、胸は痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

11、夜中に痛みがでますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

12、胃は痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

13、腋(わき)を掴むと痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

14、畳の上で仰向けに寝ると痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

15、背もたれのある椅子に腰をかけると痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

16、鎖骨の下は痛みますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛む

17、なんとなく気分が悪いですか?
A 悪くない B 少し憂鬱である C 朝起きると気分が悪い

18、呼吸が苦しいですか?
A 特に問題ない B 少し圧迫された感じ C 締め付けられて苦しい

19、胃の辺りに何か入っているような感じはありますか?
A 特に無い B 少しもたれる感じがする C 圧迫されているように痛む

20、下を向いている時間が長いですか?
A あまりしたを向かない B 少し下を向く時間が長い C かなり下を向く時間が長い

21、酒を飲んだ時や翌日に痛みは強くなりますか?
A 痛まない B 少し痛む C かなり痛みが強くなる


これらの項目はAを0点、Bを2点、Cを4点としてカウントします。
治療前にチェックを入れて施術後や通院期間の途中で再度採点し、効果を判定します。