五十肩のチェックシート（評価）

１、夜間に痛みがありますか？
ａ　痛くない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い
　
２、手を挙げる時に痛みますか？
ａ　痛くない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

３、シートベルトを締めようとした時や手を後ろへ回したときに痛みますか？
ａ　痛くない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛む

４、動かさなければ痛みは出ませんか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

５、重いものを手に下げると痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

６、悪いほうの手を下にして横になると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

７、肩関節の骨が痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

８、肩関節を押さえると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

９、腋（わき）の下を掴むと痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

10、力こぶの筋肉の両側を挟むと痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

11、首と肩の境から肩へかけて押さえると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

12、肩甲骨を上から押すと痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

13、肩甲骨内縁に沿って押すと痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

14．肩甲骨の内側上角を押すと痛みますか？
ａまったく痛まない。　　　ｂ少し痛む。　　　ｃかなり痛む。

15、首の後ろは硬いですか？
ａ　硬くない　　　ｂ　少し硬い　　　ｃ　かなり硬い

16、首の両側は硬いですか？
ａ　硬くない　　　ｂ　少し硬い　　　ｃ　かなり硬い

17、手を使った翌日は痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

18、長時間、下向きの作業を続けた翌日は痛みますか？
ａ　痛まない。　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

19、水平に腕を挙げ続けていると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

20、段差があったり、振動で痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　　ｃ　かなり痛い

21、腕を回すとポキポキ音がしますか？
ａ　音はしない　　ｂ　少し音がする　ｃ　かなり音がする

22、どれぐらい手が挙がりますか？
ａ　耳まで挙がる　　　　　ｂ　水平以上に挙がる　　ｃ　水平まで挙がらない

23、手は後ろへ回りますか？
ａ　反対側肩甲骨まで届く　ｂ　背骨まで届く　　ｃ　脇腹まで届く

24、手で反対側の肩を掴めますか？
ａ　問題なく掴める　　　　ｂ　掴めるが痛い　　ｃ　痛みがあって掴めない

25、酒を飲んだ翌日は、痛みが強くなりますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛みが強くなる　　　ｃ　かなり痛みが強くなる

斜角筋、肩甲挙筋、背筋、棘上筋、三角筋、棘下筋、大円筋、
小円筋、肩甲下筋、烏口腕筋などによる痛みの項目。

これらの項目はAを０点、Bを２点、Cを４点としてカウントします。治療前にチェックを入れて施術後や通院期間の途中で再度採点し、効果を判定します。