膝痛のチェックシート（質問表）

１・夜寝ているときに、膝が痛みますか？
ａ　痛くない 　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

２・腰にも痛みがありますか？
ａ　痛くない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

３・歩くと膝が痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

４・明け方に膝が痛みますか？
ａ　痛まない　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

５・ふくらはぎを押さえてもらうと痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

６・膝の裏を押さえてもらうと痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

７・膝を曲げ、膝の皿の下を指圧すると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

８・太ももの内側を押さえると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

９・太ももの前側を押さえてると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

10・正座すると痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

11・膝の外側が痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

12・膝内側で、すねの内側の上端を押すと痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

13・ふくらはぎの両側が痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

14・膝関節内側で、骨の間が痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

15・膝関節外側で、骨の間が痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

16・歩いた次の日は膝が痛みますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛い　　ｃ　かなり痛い

17・膝を曲げ伸ばしするとパキパキ音がしますか？
ａ　音がしない　　ｂ　少し音がするｃ　かなり音がする

18・階段を降りるとき、手すりを使わないと不安ですか？
ａ　使わない　　　ｂ　たまに使う　ｃ　手すりがないと降りれない
　
19・階段を昇るとき、手すりを使わないと不安ですか？
ａ　使わない　　　ｂ　たまに使う　ｃ　手すりがないと上れない

20・腰掛けた姿勢から、手で支えないで立ちあがりますか？
ａ　支えないで立つ　　　　ｂ　少し支えて立つ　　ｃ　支えないと立てない

21・床を歩くとき、ほかの人より足音が大きいですか？
ａ　足音が小さい　　　　　ｂ　少し音が大きい　　ｃ　かなり大きい

22・股を広げることはできますか？
ａ 　180度近く広がる　　　ｂ　90度ぐらい広がる　ｃ　90度に達しない

23・足が曲がってＯ脚になっていますか？
ａ　Ｏ脚ではない　　　　　ｂ　少しＯ脚　　　　　ｃ　かなりＯ脚

24・正座はできますか？
ａ　できる　　　　　　　　ｂ　膝を崩せばできる　ｃ　90度以上膝を曲げられない

25・酒を飲んだ翌日は、痛みが強くなりますか？
ａ　痛まない　　　ｂ　少し痛みが強くなる　　ｃ　かなり痛みが強くなる

以上は大腰筋、足底筋と膝窩筋、大腿の内転筋群、半膜半腱様筋、腓腹筋、ヒラメ筋、中間広筋、外側広筋、内側広筋、膝眼の脂肪、半月板、側副靭帯による膝の痛みの項目を並べました。

これらの項目はAを０点、Bを２点、Cを４点としてカウントします。治療前にチェックを入れて施術後や通院期間の途中で再度採点し、効果を判定します。